新疆维吾尔自治区医保局自2019年就启动了国谈药“双通道”管理机制探索。目前，已出台了较为完善的“双通道”管理措施和支付政策，及时动态调整药品，简化经办流程，真正让参保患者享受到国家药品谈判带来的实惠，有效减轻参保患者经济负担。

自启动“双通道”管理以来，全区年均国谈药使用人次在15万左右，有效提升了参保群众用药便捷性。2022年，全区275种国谈药在定点医疗机构和“双通道”定点药店累计使用175.55万人次，其中，定点医疗机构使用156.46万人次，“双通道”定点药店使用19.09万人次。2023年上半年，全区国谈药使用93.82万人次，其中“双通道”购药10.35万人次，真正实现了国谈药“买得到、可报销”。

先行先试，持续完善“双通道”管理机制

为发挥医保定点零售药店供应保障方面的积极作用，早在2019年，自治区就探索建立了谈判药品“双通道”供应保障机制，印发《自治区本级关于协议定点零售药店提供慢性病药品和特药谈判药品服务有关问题的通知》，在自治区本级、乌鲁木齐市、巴音郭楞蒙古自治州等3个统筹地区进行试点，并将33个国谈药纳入“双通道”管理药品名单，初步形成了“定患者、定医院、定医师”的“三定”管理模式。

2021年，在国家医保局部署下，自治区医保局又联合相关部门印发《关于规范和完善特殊药品使用管理的通知》，建立全疆统一的国谈特殊药品“双通道”供应保障机制，统一“双通道”药品名单、统一支付标准和支付政策、统一管理模式、统一备案流程等。2022年、2023年，根据国家医保药品目录调整情况进行了“双通道”药品动态调整，目前，自治区“双通道”管理药品已达179种。

1.药品实施分类管理，动态调整

自治区医保局将国家医保药品目录内的谈判药品，根据适应症、特定人群、限定条件、使用特点等内容，分类纳入医保支付管理。对于治疗恶性肿瘤、罕见病、特殊病等重大疾病，临床必需、疗效确切、适应症明确、适合门诊使用的国谈药，纳入“双通道”管理，并按照谈判药品限定条件和基本医疗保险支付比例支付。对于适用于门诊使用、治疗周期较长、疗程费用较高的其他国谈药，各统筹地区根据基金承受能力，也可纳入“双通道”管理，按门诊特殊慢性病用药支付。

“双通道”药品的保障范围，由自治区医保行政部门根据药品的适应症，按照分类管理的原则，在征求定点医疗机构意见后确定，全区统一，并根据国家医保药品目录及时动态调整。

2.统一保障范围和保障期限

从保障范围上看，“双通道”政策适用于参加自治区职工医保、居民医保，并正常享受医保待遇，经诊断需要使用特殊药品且符合药品限定疾病范围的患者。

从保障期限上看，纳入“双通道”管理的国谈药用药保障期限为该谈判药品的谈判协议期。协议期满后，相关药品续约成功或纳入国家医保药品目录的，继续按相关规定执行；未成功续约或未纳入国家医保药品目录的，按程序调出“双通道”管理，但若调出后，会使某种罕见病无对应门诊慢特病治疗药品，则予以保留。

3.统一支付政策

各统筹地区根据自治区统一要求，结合本统筹地区医保基金承受能力确定基金支付比例。参保患者门诊使用“双通道”药品的，乙类药品个人先自付一定比例后按固定比例结算，原则上国谈药医保基金支付比例不低于60%。例如，乌鲁木齐市职工医保患者先行自付5%后基金支付80%，昌吉州居民医保患者先行自付5%后基金支付65%。

“双通道”定点医疗机构和定点药店实行统一的支付政策。属于治疗恶性肿瘤、白血病的特殊药品，按照自治区门诊特殊慢性病基本医疗保险支付比例执行；属于国谈药中用于治疗其他疾病的药品，按照自治区门诊特殊慢性病基本医疗保险支付比例执行。未纳入“双通道”管理的其他国谈药，凡是用于现有门诊特殊慢性病治疗的，按基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇支付。

“双通道”药品不再单设病种支付限额，一个统筹年度内使用特殊药品产生的费用累计进入当年医疗保险统筹基金最高支付限额内，达到大病保险起付标准以上的纳入大病保险支付范围。结合定点医疗机构谈判药品使用情况，对谈判药品中的高值药品实行单独支付，不纳入DRG总额预算。

探索将“双通道”药品纳入异地就医直接结算

各统筹地区在有效管控风险的基础上，稳妥推进将“双通道”特殊药品纳入异地就医直接结算范围。办理了异地就医登记备案的参保人员需门诊使用特殊药品的，符合参保地特殊药品使用流程规定的，按特殊药品政策报销。因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的患者，符合医保限定支付范围的，按统筹地区相关规定审核支付。2023年动态调整“双通道”药品时，同步明确跨省异地就医参保患者可使用就医地“双通道”或“单行支付”药品备案表格享受待遇。

严格遴选，加强对“双通道”定点药店管理

1.制定遴选规程

2023年，自治区制定《自治区国家医保谈判药品“双通道”定点零售药店遴选规程（试行）》，明确了“双通道”定点药店的申报条件。定期在官方网站向社会公开“双通道”定点药店名单，同时，根据适度竞争、有进有出、动态调整的原则，建立健全“双通道”定点医药机构退出机制。截至目前，全疆“双通道”定点药店共191家，14个统筹地区均已覆盖，且已覆盖到每个县区，有效提升了国谈药的可及性。

“双通道”定点药店遴选坚持“公开、公平、公正”的原则，综合考虑参保人员数量、结构分布、医疗服务机构分布等因素，合理确定“双通道”定点药店资源配置。遴选出的资质合规、管理规范、信誉良好的定点零售药店，实行医保协议管理，与定点医疗机构互为补充，形成谈判药“双通道”保障合力。

申请“双通道”定点药店的条件包括：已纳入自治区医疗保障门诊慢性病定点零售药店管理1年以上（含1年），协议期内无中止医保服务协议的情形；设置谈判药专区，主要用于药品存储、销售、药学服务、病人服务等，对所售谈判药设立明确的医保用药标识；具备符合国家GSP（药品经营质量管理规范）对于冷链药品管理的要求；销售谈判药种类不低于所有谈判药种类的80%，销售价格不得超过国家医保谈判约定的支付标准；按照《国家医疗保障信息平台医保电子处方中心定点医药机构接入规范》要求，完善电子处方流转信息系统建设，能够实现与定点医疗机构电子处方顺畅流转等。

符合条件的定点零售药店，可自愿申请提交材料，统筹地区按照申报流程遴选确定“双通道”定点药店。需要提交的申请材料包括：《谈判药品“双通道”定点零售药店申请表》；房屋权属证书或租房协议书，药店平面布局图；职工花名册；执业药师资格证书及其劳动合同复印件；专职负责人、联络人的劳动合同复印件；谈判药品价格及供应清单；谈判药品采购销售、信息系统及监控视频系统、全程冷链物流及设备清单等符合申请条件的证明材料。

2.建立管理制度

对定点零售药店建立“双通道”药品管理制度，遵守谈判药品价格规定，不得超过国家医保谈判约定的支付标准销售。

设置“双通道”药品服务岗位，配备专职人员，明确职责，规范流程，为每位参保患者建立个人档案，完整记录参保患者药品使用信息。

3.优化药事服务

“双通道”定点药店为参保患者配药时，须核对患者身份，查看患者历史用药记录和备案表，留存定点医疗机构处方，并做好登记工作，建档备查。各类注射剂型“双通道”药品应在定点医疗机构和定点零售药店之间严格配送交接，只配送当日用量，并应在开具处方的定点医疗机构使用，患者全程不应持有注射剂型药品。

“双通道”定点药店负责妥善保存参保人员每次购药记录（包括处方、药品电子识别码等）。例如，患者需使用“康柏西普眼用注射液”，备案后，持处方在“双通道”定点药店购药后，由该药店负责冷链配送至患者就医医疗机构护士站进行交接；如患者行动不便，可由家属持处方到该药店，由药店按上述方式完成配送后，在床旁完成医保移动支付方式结算。

鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门服务。例如在疫情期间，“双通道”定点药店开展了送药上门服务，使用医保移动端和医保电子凭证进行结算，极大方便了参保患者用药。

4.加强监督管理

各统筹地区医保部门持续加强对“双通道”定点药店的日常监督管理，加强对药品配备、使用和医保支付情况的统计监测。对不配备或不足量配备，不能满足患者使用“双通道”药品需求的定点医疗机构、定点零售药店，医保部门可进行提示、约谈、限期整改，同时扣减本年度诚信考核评分。按照国家医保药品目录限定条件，使用智能监控进行日常监管。基金监管部门定期或不定期进行现场监督，包括但不限于处方、“进销存”数据、结算情况等。对智能监控和现场监督检查过程中发现的问题和违规行为，按协议管理相关规定处理。

另外，各级医保部门依托医保信息平台建设部署处方流转中心，联通医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店，保证电子处方顺畅流转，并以处方流转为核心，落实“三定”管理和数据“可追溯”等要求，实现对患者用药行为全过程监管。还要根据国家医保药品谈判和医保药品目录调整情况，及时进行系统更新维护。

值得注意的是，在实践中，还存在个别“双通道”药品生产企业不愿意向“双通道”定点药店供货，“双通道”定点药店药品（尤其是注射或静脉用药）配备不齐，“双通道”定点药店执业药师专业水平还有待增强、配送服务还需进一步增强等问题。建议制定政策激发医药企业对定点药店的供货积极性、完善并优化“双通道”定点零售药店准入和推出机制，进一步释放“双通道”政策红利，推动“双通道”定点药店有序发展。（ZGYB-2023.08）