医保归属路标该指向何方

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医保归属路标该指向何方: 医改专题 2013-08-01 4570

2013-08-01　来源：健康报

在医保管理权归属问题上，如何顺应医改和城镇化发展的大政方针，是各方争论的核心。倾向于人社部门的学者认为，公立医院改革之所以成为医改瓶颈，一个重要原因就是卫生部门拒绝改。如果医保划归卫生部门，用“自己的钱”养“自己的儿子”，将更加没有了改革的动力。
　　支持卫生部门的学者则认为，医改是联动的，如果没有医保进行合理的支付改革措施做后盾，医改将难以推进。而医保支付改革的设计，显然卫生部门更为内行。
　　■分层就诊的指挥棒
　　引导患者基层首诊、双向转诊、分级就诊，进而解决大型公立医院人满为患的问题，已成为医改清晰的方向。然而，职工医保制度建立之后形成的自由就诊现状，与这一方向的冲突日益明显。为此，多地卫生部门在新农合的制度安排上进行了形式各异的探索。
　　安徽省2011年启动新农合单病种付费改革之初，就设计好了分级医疗的思路。安徽省卫生厅农合办主任夏北海介绍，农合办选出了164个临床路径病种，先请县级医院把自己能够治愈的病种选出来，再和医院一起商量这些单病种付费的定额报销比例，之后是市级医院，最后是省级医院。经过县市两级医院的筛选，剩下的基本都是疑难病种，进而分出了县、市、省3个层次的重大疾病，同一种疾病在不同等级医院治疗的补偿比例也高低有别。
　　这一制度的设计，重新定义了大病的概念。夏北海说，胆囊炎虽然是常见病，各级医院都能看，但在县级医院属于大病，费用定额为5000元，其中新农合基金支付3500元、病人只需自付1500元；在省级医院治疗，定额则为1.2万元，新农合只支付4400元，个人负担增至7600元；到省外医院就诊，只能按项目收费报销。
　　夏北海认为，设定不同级别医疗机构的“天花板”，目的就是引导分级就诊，既保障该到大医院看的病不耽误，又运用医保的经济杠杆，把常见病往下引，把疑难病往上拉。
　　2012年，江苏省常熟市卫生局主管的城乡居民医保，启动了门诊总额预付、住院按床日付费和按病种付费混合模式的支付方式改革。根据数据分析，改革后，镇村两级门诊人次占到了81%，市外就诊人次仅占3.1%。
　　常熟市合作医疗管理中心原主任吴荣霖说，别小看这3.1%的转外比例，这些患者使用的基金比例达到了8%～10%，这说明，转外比例提升1个百分点，就会影响基金将近3个百分点的消耗。相比之下，苏州市下辖的其他县市，除了常熟市外，新农合都交由人社部门管理，同期转外比例高达19.62%。
　　■撬动医改的支点
　　对于统管医保，卫生部门最主要的理由是，在医改统筹规划的职责日益集中归于卫生部门时，如果把“三医联动”中的医保分割出去，医改推进难度将加大。
　　支持人社部门统管医保的学者则试图将医保和医改加以区分。一位学者认为，现在的医疗卫生改革经常把医疗保险和医疗卫生混为一谈。医改最核心和最关键的问题是公立医院改革和医疗卫生体制改革，有关部门在这方面到目前可以说是基本没有破题。而把医疗保险的覆盖面和保障水平提高，当做医改的成绩来讲，多少有点勉强。
　　对此，一位医改主要决策者认为，“三医联动”是推进医改发展的关键决策。医改4年，基层医改之所以能够取得良好成效，离不开新农合的推动、支撑作用。当前，公立医院改革渐入深水区，取消以药补医后，医保是最为重要的补偿手段，它与各项改革政策的密切协调，直接关系到公立医院改革的成败。“医保就像一个支点，有了它，卫生部门才能把医改工作撬动起来。”
　　北京市卫生局副局长钟东波认为，卫生部门不掌握资金，很难按照设定的思路去推动医疗资源配置的调整。当前，老百姓不愿意选择基层首诊，如果医保制度赋予基层明显的经济优惠，就有可能推动医疗人才和病人逐步下沉。“基层的难点，表面是人才，实际上是一个综合改革的问题。”
　　为了引导分级就诊，卫生部门提出，力争将90%的病人留在县域内。一位新农合管理者认为，人社部门推行的总额控制，实际是在破坏分级诊疗的导向，而且没有任何迹象表明，这一部门试图改变现在随意就医的现状。
　　多位学者指出，医保是医改的“四梁八柱”之一。如果政策制定部门不支持医改的目标，不理解医改的设计思路和整体方向，医改怎么能深化？
　　■城镇化带来新需求
　　随着城镇化的进程，尽快提高教育、医疗、社保等公共服务水平，让农业转移人口进城落户后在子女教育、医疗卫生等方面与城镇居民享受同等待遇，成为重要工作。医改和城镇化如何协调推进成为一个现实课题。（下转第3版）（上接第1版）
　　作为人口流入地，常熟市卫生局副局长金志强认为，打通医保制度，实现统一管理，人社部门和卫生部门都可以做到。但卫生部门通过医疗资源配置，不仅可以更好地顺应城镇一体化，对于整个经济的发展都会起到促进作用。
　　金志强说，根据城镇化发展的步伐，统管城乡居民医保的卫生部门，可以依据人群聚集的新特点，设置与之配套的医疗机构，提供相应的医疗服务，使更多人受益于医保制度。
　　作为人口输出大省，安徽省每年有700万人出省打工。该省新农合正在推行的以二代身份证为识别证明的卫生信息网，在实现省内联网后，还将向省外延伸，与打工农民主要流向的长三角一带实现联网，将使流出人口能够公平享受基本医保待遇。
　　一位学者指出，异地即时结报，信息的真实性至关重要。然而，目前医保和医疗各有一套网络系统，分别记录了患者的就医信息，不利于杜绝骗保行为，也不利于分析医保经费支出是否合理。
　　■管办分开待实现
　　虽然对于医保管理权的归属存有各种观点，但各方有一个共识，那就是无论由谁管理，都必须在系统内部推行管办分开。也有学者建议，在经办上，应该引入商业保险机制，或者由卫生部门负责医保政策的制定和监督，由人社部门负责经办。
　　倾向于人社部门统管的学者指出，医保中心是各地人社部门下属的事业单位，和各地人社部门实际上也是“一家人”，由于缺乏有效竞争，医保基金经办效率低下、难以监管，参保人的利益得不到可靠的保障。
　　支持卫生部门统管的学者认为，要接管医保，卫生部门必须重塑卫生行政和医疗机构的关系，从办医院的角色转为医疗市场真正的监管者。同时，在医保基金运作的监督机制上，除了定期的费用公示外，还应引入第三方的基金审计和监管。
　　国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员宋大平认为，在公立医院改革中，对公立医院治理结构的改变，医院管理者去行政化的尝试，以及各地医管局的设立，尽管进展得颇为艰难，但都是卫生部门作出的积极探索。
　　一位不愿透露姓名的学者说，基本医保职责体系可以分为3个部分：政策制定职能，主要包括筹资政策、支付政策和基金管理政策；经办职能，指经办机构按照有关政策，开展人员登记、个人权益记录、医保费用征缴、待遇支付等执行工作；监督职能，主要是行政部门按照有关政策，对经办机构和医疗机构执行医保政策行为进行监督管理。
　　在医保经办方面，学界普遍认为，人社部门更具机构、人员等方面的资源优势。这位学者说，应该由人社部门负责医保筹资和支付，也就是医保经办。但是，医保基金应该怎么花、花给谁，即医保政策的制定，应该由卫生部门负责。同时，卫生部门还应担负起对医保支付行为、医疗服务行为的监管职能，“这才是真正的管办分开”。
　　有专家认为，不管最终由哪个部门来统管，或者分别负责管和办，医保和医疗的协调管理都是一个发展的客观规律。划定一个科学的医保管理权，也许要经过几轮职能转变和机构改革才能调整到位，但只要是规律，就总会发生作用。

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