自从IRA(通胀削减法案)实施以来，美国医保药价谈判已经实质性改变了市场预期，推动了医保、保险公司和药企之间的博弈加剧。但根据CBO(Congressional Budget Office)预测，2026年Medicare Part D的开支将上涨35%，是原先预估的7倍。CBO预测，2035年每位保险受益人的Part D支出将超过4000美元，高于2025年1月基准预测中的不到3000美元。

医保开支上涨的原因主要有二：患者的处方药自费金额下降，保险公司的和药企的成本转嫁，主要的推动力来自保险和药企向医保和个人的成本转嫁。

首先，虽然自费金额出现了明显下降，但患者进入巨灾保障的处方率大幅提升，推动了Part D开支的整体上升。

IRA除了推动医保药价谈判，也改变了报销结构。在IRA实施前，在Medicare Part D进入巨灾保障后，个人自付部分支付5%，商业保险支付15%，Medicare此时进场，支付剩余的80%。在2025年实施的IRA新规下，Medicare Part D的巨灾保障部分，药企支付20%，商业保险支付60%，而Medicare只支付20%，个人不再支付且被设置封顶线为2000美元，相当于大幅削减了Medicare和个人的支付，政府和患者的压力明显减轻。

根据保险精算公司Milliman的报告，在非低收入用户中，与2023年和2024年前6个月相比，2025年前6个月的个人自费(out-of-pocket)金额出现了明显下降，从2023年的260美元下降到2025年的245美元。而在进入巨灾保障的用户占比上，2025年前6个月达到6.4%，而2023年和2024年分别只有1.4%和1.3%。

但是，个人开支减轻是与进入巨灾保障人群大幅增长同步的，意味着有更多用户愿意使用高价药来进行治疗，而不是像之前那样因为自费部分太高而不得不放弃治疗,从而推高了整体的开支。以修美乐(cf)Pen(阿达木单抗)为例，2021年，Medicare Part D中该药的每人每年平均花费为56752美元。在原有规则下，个人需支付5458美元。但在2025年只要支付2000美元，个人的负担大幅减轻了。

其次，由于个人减少支付的部分主要由保险公司来支付，保险公司为了降低自身的压力，采取了多重成本转嫁策略。一方面是在共保(coinsurance)上大幅提高比例，需为首选品牌药支付共保的MA-PD参保人比例将从2024年的2%升至2025年的28%;需为非首选药物支付共保的参保人比例将从2024年的11%升至2025年的57%。根据KFF的统计，在2025年的Part D保险计划中的共保比例如下：

仿制药：在PDP和MA-PD计划中，首选仿制药的费用为0美元，其他仿制药为5美元。

首选品牌药：在PDP和MA-PD计划中，平均为47美元的共付(co-pay)，PDP的共保比例为20%，MA-PD的共保比例为24%。83%的PDP参保人和28%的MA-PD参保人针对首选品牌药需支付共保，而非固定共付额。

非首选药物：对于非首选药物(包括品牌药和仿制药)，所有PDP参保人面临的中位数共保比例为40%，57%的MA-PD参保人面临的中位数共保比例为42%，而43%的MA-PD参保人面临的中位数共付额为100美元。

特药：特药的中位数共保比例上，PDP参保人为25%，MA-PD参保人为30%。

从上述比例可以看出，如果是固定金额的共付金额，对患者是最有利的，但实际上，2025年有更多的保险公司将共付改为共保，推高了个人的支出金额。

另一方面，保险公司提高了免赔额。2025年，有60%的MA-PD参保人需要支付免赔额，而在2024年只有21%。虽然在2025年只有11%的MA-PD参保人需要支付标准免赔额(590美元)，但MA-PD参保人的平均免赔额从2024年的59美元上升到2025年225美元。而PDP计划中，76%的参保人需要支付标准免赔额，只有16%的用户不需要支付免赔额。PDP的平均免赔额从2024年的423美元上升到2025年486美元。

另外，为了控制风险，保险计划也对药品目录进行了调整，将更多仿制药纳入，而排除了许多品牌药，这对喜欢使用品牌药(原研药)的参保人会带来明显的不便，需要对不同保险计划做更多的比较来确定具体购买哪种保险。但由于大型保司仍然将大部分品牌药维持在同一层级，受到冲击较大的是中小型保司的产品。比如，Aetna仍然有90%的保险产品使用相同的处方药目录。

当然，药企也会将部分成本转嫁给保险公司，比如部分药企直接取消了患者援助计划，让医保和保险公司来全价支付。

总体来看，美国医保药价谈判和报销结构的改变虽然有利于保险用户，但也间接推动了保险和药企的成本转嫁，整体上推高了医保药品开支。在可负担性成为主要的政治话题之下，医保接下来如何改革会受到民意和政治的多重博弈的制约，将在中期选举后的新一届国会中有所体现。